Formulaire d'inscription pour les structures d'hébergement

Titre
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Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Origine
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En Suisse depuis
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Téléphone
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Portable
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Origine de la demande(*)
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Nom et prénom de la personne référente(*)
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Fonction
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Téléphone(*)
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Email(*)
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Renseignements administratifs

Au bénéfice:

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Autre
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Motif(s) de la demande

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Autre
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Renseignements personnels

La personne souffre-t-elle de problèmes de santé physique?
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La personne souffre-t-elle de problèmes psychiques
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La personne souffre-t-elle d'addiction?
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La personne est-elle autonome dans les actes de la vie quotidienne ?
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précisions et autre(s) problèmes(s)
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La personne bénéficie-t-elle-d'un suivi ?

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Si oui par qui ?
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Renseignements complementaires

La personne exerce-t-elle une activité régulière
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si oui, laquelle
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Taux d'occupation
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Profession apprise
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Enfants mineurs
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si oui, combien
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Droit de visite
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si oui, précisez lequel
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Informations complémentaires
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