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Formulaire Hébergement

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Formulaire d’intervention

    1) Situation personnelle, à remplir par/avec votre référent.e du socio-médical

    Date de naissance*

    Présence à Genève depuis*

    État-civil*

    2) Situation sociale

    Statut*

    3) Réseau socio-familial

    4) Logement actuel

    Type de logement*

    5) Parcours socio-professionnel

    Situation professionnelle actuelle*

    6) Histoire de vie (résumé)

    7) Situation financière

    Versés par

    8) Occupations*

    9) Situation médicale

    Problèmes de santé physique

    Problèmes de santé psychique

    Problèmes d'addictions passées et actuelles

    Prise d'un traitement médicamenteux

    Mesures de réadaptation

    La personne est-elle suivie par un médecin traitant attitré ?

    La personne est-elle suivie par un spécialiste ?

    10) Résumé de la situation actuelle

    11) Documents à joindre à la présente demande

    Photocopie de la carte d'identité ou d'un passeport valable

    Photocopie du permis de séjour

    Photocopie du certificat d'assurance-maladie pour l'année en cours

    Photocopie de la décision (AVS, AI, LPP, HG ou SPC)

    Extrait du casier judiciaire