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1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
Origine
En Suisse depuis ?
Téléphone
*
Origine de la demande
Prénom de la personne référente
*
Nom de la personne référente
*
Fonction
*
Téléphone
*
Email
Renseignements administratifs
Au bénéfice
AI
SPC
Hospice général
AVS
Motif(s) de la demande
Autre
La personne souffre-t-elle de problèmes de santé physique ?
Oui
Non
La personne souffre-t-elle de problèmes psychiques ?
Oui
Non
La personne souffre-t-elle d'addiction ?
Oui
Non
La personne est-elle autonome dans les actes de la vie quotidienne ?
Oui
Non
Précisions et autre(s) problème(s) ?
La personne est-elle suivi par un médecin ?
Oui
Non
Par qui ?
Renseignements complémentaires
La personne exerce-t-elle une activité régulière ?
Oui
Non
Laquelle ?
Taux d'occupation
Profession apprise
Enfants mineurs ?
Oui
Non
Combien ?
Droit de visite
Oui
Non
Informations complémentaires
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