Formulairetest – La carte blanche

*******************************************************************************************************************************Coordonnées du/de la bénéficiaire" 1) Coordonnées du/de la bénéficiaire Sexe MadameMonsieur Prénom Nom Date de naissance En Suisse depuis Téléphone Email ***************************************************************************************************************************************Origine de la demande" 2) Origine de la demande Veuillez sélectionner l'origine de la demande Demande individuelleService socialeService médicaleCurateur/trice

Prénom de la personne référente Nom de la personne référente Adresse de la personne référente Fonction de la personne référente Téléphone de la personne référente

***************************************************************************************************************************************Situation personnelle" 3) Situation personnelle Nationalité CHUEHors UE Etat civil CélibataireMarié.eDivorcé.eVeuf.ve

Prénom de l'époux.se Nom de l'époux.se Date de naissance de l'époux.se Adresse de l'époux.se

Enfants mineurs OUINON

"Veuillez prendre bonne note qu'un droit de garde et/ou de visite éventuelle ne pourra pas être exercé au sein des logements communautaires de La Carte Blanche" Nombre d'enfants mineurs

***************************************************************************************************************************************Situation d'hébergement actuel" 4) Situation d'hébergement actuel Situation d'hébergement Sans logementHébergement d'urgence/foyerHébergement précaire (sous-location non officielle, chez un tiers...)Détenteur d'un bail à loyerStructure médicaleStructure judiciaireHébergement gratuit (famille, amis...)Logement ou hébergement temporaire

Lequel ? Date de fin d'hébergement

Date de fin du bail

Laquelle ? Date de fin d'admission

Laquelle ? Date de sortie

Jusqu'a quelle date

Précisions utiles éventuelles ***************************************************************************************************************************************Motif de la demande" 5) Motif de la demande Séléctionner le motif ExpulsionDivorce/séparationLogement insalubreRupture des liens familiauxFin d'hospitalisationLogement repris par le propriétaireViolence familiale/conjugaleIsolementProblèmes de voisinageSortie de prisonAutre (veuillez le préciser ci-dessous) Précisions utiles éventuelles ***************************************************************************************************************************************situation professionnelle" 6) Situation professionnelle Séléctionnez votre situation professionnelle En emploiEn stageApprenti.eActivité de réinsertionDemandeur d'emploiRetraitéSans activité

Profession Type de contrat CDICDD Taux d'activité %

Profession

Laquelle Au sein de quel établissement Taux d'activité %

Précisions utiles éventuelles ***************************************************************************************************************************************Renseignement administratifs 7) Renseignement administratifs Ressources financières AIAVSSPChospice général N°AVS N°SPC Nom de la caisse maladie N° de la police d'assurance ***************************************************************************************************************************************Autres renseignements utiles 8) Autres renseignements utiles La personne souffre-t-elle de problèmes de santé physique OuiNon

Lesquelles

La personne souffre-t-elle de problèmes de santé psychique OuiNon

Lesquelles

La personne souffre-t-elle s'addictions actives OuiNon

Veuillez prendre bonne note que, au vu du caractère collectif de nos logements, les personnes présentant des addictions actives ne peuvent pas être accueillies dans nos structures.

La personne est-elle suivi régulièrement par un médecin ? OuiNon

Nom du médecin traitant Prénom du médecin traitant Adresse N° de téléphone email Téléchargez le formulaire du médecin traitant à joindre

Personne à contacter en cas d'urgence Nom Prénom Adresse N° de téléhpone Email Précisions éventuelles utiles ***************************************************************************************************************************************Pièce a joindre 9) Pièce a joindre Veuillez joindre au formulaire une photocopie de la pièce d'identité ainsi qu'une photocopie du titre de séjour ou de démarche d'optention. ***************************************************************************************************************************************Message de fin" 10) Bref Expose de la situation Bref expose de la situation sociale (parcours de vie, besoins, objectifs à atteindre...)

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